2022/09/18
施設長のつぶやき～事故を検証する意味・ヒヤリハット報告書と事故報告書の観点から～
こんにちは、施設長の田原です。
ついに（と言っても少し前ですが…）
観て参りました。
しかし公開からしばらく経ってから観に行ったので案の定グッズが…
欲しかったシャーペン、ボールペン等は全て売り切れてました＿|￣|○
やはり映画は早めに行かないと駄目ですね…
内容はネタバレになるので多くは言えませんが予告に登場した程度の内容で。
本作ではシリーズ初「ギガノトサウルス」が登場します。
ギガノトサウルスはあのティラノサウルスより一回りも二回りも身体が大きく
化石発見時は最強の肉食恐竜では？？と言われたそうです。
しかしその後の研究でティラノサウルスの方が顎の力が圧倒的に強く
筋肉量も多いという事がわかり、やはり最強はティラノサウルスとなっているようです。
しかし化石一つでよくここまでわかりますね。
どうやってんだろ？？
物語ではラスボスのように描かれますが…まぁ作品は作品として。
さてさて、前回のブログで大阪府に対して
面会自粛要請の撤廃を求めて要望を出した事をご紹介しました。
何とそれから数日後、本当に面会自粛要請が撤廃されました。
まぁ吉村知事も私の意見を聞いて、自分の考えを改めたんでしょう（笑）
冗談はさておき、偶然とはいえ自分の要望と同じ結果となったのは嬉しい限りです。
自分の考えが決して間違っていなかったと思えたので良かったです。
やはり思った事は恐れず口に出す事は大切ですね。
それでは本題です。
どのような業種でもヒヤリハット報告書と事故報告書というものがあります。
しばしば、インシデント、アクシデントとも称されるこの二つ。
もはや説明不要ですが、ヒヤリハットは事故を未然に防いだ時に作成し
事故報告書は実際に事故が起こった際に作成するものです。
また稀に両報告書に謝罪文を記載（私のミスで申し訳ございませんでした等）する職員がいますが
それは不要です。
両報告書はあくまで顛末書であり、何故このような事故が起こったのか検証し
次に同じ事故が起こらないようにするものです。
言い方がおかしいかもしれませんが、たまたまその職員の時に起こっただけで
誰が対応しても起こりえるものという考えです。
したがって、間違えても当事者の反省を促すものではありませんし
必ずしも関わった本人が作成する必要もありません。
皆で事故を振り返り、取りまとめを行う者（ユニットリーダー等）が作成しても構いません。
しかし当施設においては、事故の原因分析はともかく事故の状況に関しては
速やかかつ正確に記載してほしい事と報告書を書く癖、文章を書く訓練をする目的で
当人に作成して貰っています。
また以前もブログで紹介しましたが
（施設長のつぶやき～他者の話を読み解くこと・自分の理論を持つということ～参照）
当施設では月１回一人最低１ケースのヒヤリハット報告書の提出を義務付けています。
これは漫然と仕事をこなすのではなく、常に気付きの視点を忘れないでほしい事が目的であり
当然作成は気付いた本人が行います。
しかしこのヒヤリハット報告書と事故報告書、なかなか線引きが難しいものです。
これといった決まりがある訳ではないので、結局のところ施設次第
もっといえばケースによって変わるといっても良いでしょう。
過去に研修で出会った方々の中には、転倒は事故ではない
何故なら転倒は日常生活において誰にでも起こり得る事だからという人もいれば
少しふらつき手を机についても事故だという人もいました。
どちがら正解と決める事は出来ないでしょう。
当施設においても先日、食レク中にむせ込みの事故がありました。
すぐに対応し大事にはならなかったのですが、
このケースをヒヤリハット報告書で作成するか、事故報告書で作成するかに意見が割れました。
しかし私は事の本質はそこではないと思っています。
何もヒヤリハットだからよくて事故報告だからダメという訳ではありません。
ヒヤリハットは1件の重大の事故の背景に29件の軽微な事故があり
さらにその29件の背景に300件のヒヤリハットがあるという法則です。
しかし当たり前ですが300件のヒヤリハットが全て29件の軽微な事故に繋がるのではなく
ヒヤリハットが1件の重大な事故に繋がるケースも多々あります。
だからヒヤリハットでも事故報告でもケースによっては危険性という事に変わりないので
ケースを検証する事に意味があります。
長くなったので続きは次回にします。
